為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，市政府辦公室印發(fā)了《蘭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》（以下簡稱《實施細(xì)則》），自2023年1月1日起開始執(zhí)行，有效期5年。9月14日，蘭州市醫(yī)保局公眾號對《實施細(xì)則》進行了解讀。

（一）個人賬戶改革和共濟保障

1.個人賬戶計入辦法

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，統(tǒng)籌基金不再劃入；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為每人每月90元。

2.個人賬戶共濟改革

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

3.個人賬戶使用管理

改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人；參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

（二）門診共濟保障待遇

1.覆蓋范圍

門診共濟保障適用于蘭州市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）,包括：在職職工、退休職工、靈活就業(yè)人員的普通門診醫(yī)療費用保障。

2.基金籌集

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工門診統(tǒng)籌制度，個人不繳費。

3.待遇標(biāo)準(zhǔn)

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。

（2）最高支付限額：一個自然年度內(nèi)，最高支付限額2500元（即2500元以內(nèi)的納入保障范圍，由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付）。

（3）報銷比例：按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別不同，設(shè)置不同的報銷比例，同時為適應(yīng)人口老齡化，報銷比例向退休人員傾斜。

4.服務(wù)管理

（1）職工門診統(tǒng)籌層次同職工基本醫(yī)療保險保持一致，實行市級統(tǒng)籌。

（2）門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付范圍應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。

（3）醫(yī)療費用結(jié)算方式。

蘭州日報社全媒體記者 田小東